חברות הביטוח יידרשו לטפל בתביעות אובדן כושר עבודה בתוך 20 ימים

רשות שוק ההון בביקורת חריפה על חברות הביטוח: "הן מקשות על מימוש זכויות המבוטח" • הרשות דורשת מחברות הביטוח מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות

הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת / צילום: רפי קוץ
הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת / צילום: רפי קוץ

תחומי הביטוח לאובדן כושר עבודה ולביטוח סיעודי התאפיינו לאורך השנים ככאלה שיש בהם את הממשק הקשה והכואב ביותר בין הלקוחות ששילמו ונקלעו למקרה ביטוחי, לבין חברות הביטוח. בשנים האחרונות שני התחומים חווים שינויים גדולים, שהגיעו כתוצאה מהתערבות רגולטורית באופי המוצרים, בתנאי השירות הנדרשים ובעלויות ההון שלהם מבחינת חברות הביטוח.

מציאות זו הובילה, למשל, להפסקת מכירת ביטוח סיעודי לפרט על ידי כל חברות הביטוח, כמו גם לשינוי במפת המכירות של ביטוחי אובדן כושר עבודה. עתה מבהירה רשות שוק ההון, כי בתחום זה חברות הביטוח "מקשות על מימוש זכויות המבוטח".

לאחרונה פרסם הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת, מתווה למכירת ביטוח סיעודי פרטי לציבור הרחב, כרובד נוסף לביטוח הקבוצתי של קופות החולים. כעת מתברר כי הוא גם פועל לשינוי ביטוחי אובדן כושר עבודה, שנמנים על רשת הביטחון הסוציאלית של העובדים במשק, לצד החיסכון לפנסיה והביטוח למקרי מוות.

רשות שוק ההון מפרסמת טיוטת חוזר "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה", שמטרתו לעדכן ולהסדיר מחדש את ההוראות לתשלום תביעות למבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה, בהמשך לחוזר שפורסם ב-2016. ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק הכנסה חליפית למשכורת למבוטח, במצבים שבהם כושר ההשתכרות שלו נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה.

ברשות מבהירים היום, כי בביקורות שהיא ערכה על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, עלו ממצאים לפיהם "דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור התביעה, המחייבת אף ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, מקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי".

בשל ממצאים אלה מסרה רשות שוק ההון כי יש לייצר "מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח, בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה".

להכריע בתביעה ב-20 יום

בנוסף, רשות שוק ההון רוצה "קיצור לוחות הזמנים לבירור התביעה", כך שחברות הביטוח יידרשו "להכריע בתביעה בתוך 20 יום". כמו כן, ייאסר השימוש בחוקרים פרטיים כלפי מבוטחים וקביעת כללים מנחים למצבים המצדיקים ביצוע חקירה, "כך שניתן יהיה להוציא חקירה רק במצבים בהם לחברה תהיה הוכחה כי מצבו של המבוטח שונה מהנטען".

לצד זאת, ביטוח אובדן כושר עבודה ימונה על פי ההוראות החדשות המסתמנות של הפיקוח - "נציג אישי שילווה את המבוטח במהלך הליך בירור התביעה ויהיה זמין באופן ישיר".

בדומה למערכים שיש בתחומים אחרים, כגון שמאים, יוקם "מאגר רחב ובלתי תלוי של רופאים מומחים לצורך מתן חוות דעת באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח וקביעת מנגנון בחירה אקראי", תוך שיהיה "איסור השפעה על מומחים רפואיים ומניעת ניגודי עניינים אפשריים", כדברי הפיקוח.

על אלה תתווסף הסדרה של "הליך הגשת ערעור והקמת מנגנוני ערעור", כשבהקשר אומרים ברשות כי "כיום הליך הגשת הערעור אינו מוסדר, ואין גורם חיצוני בלתי תלוי שבודק את התביעה במקרה שמבוטח מערער על קביעת החברה".

מערכת ממוכנת לתביעות

על פי הטיוטה, החל משנת 2021 חברות הביטוח יחויבו לספק מערכת ממוכנת להגשת תביעות, אשר תכלול פירוט מובנה של סט המסמכים או הנתונים הנדרשים לצורך טיפול בתביעה ואשר באמצעותה יוכל המבוטח לצרף את המסמכים הנדרשים לצורך המשך הטיפול בתביעה".

אחד ההיבטים המרכזיים בגינם נדחות תביעות ביטוח ונגרמת תרעומת הוא דחיית תביעה "בשל יכולת המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר". בהקשר זה כוללת הטיוטה הוראה לפיה "חברת ביטוח לא תדחה תביעה המתבססת על חוות דעת, שקובעת כי יכולתו התעסוקתית של המבוטח לא נפגעה עקב מקרה הביטוח", אלא אם "חברת הביטוח תפרט בהודעת הדחייה את העיסוקים הסבירים האחרים, שבהם יכול המבוטח לעסוק ותפרט את הזיקה הקיימת בין העיסוק הסביר המוצע לבין עיסוקו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, לרבות כיצד העיסוק הסביר המוצע הולם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו של המבוטח טרם מקרה הביטוח".

עוד קובע החוזר שעדיין במעמד טיוטה כי "חברת הביטוח לא תדחה את המבוטח בשל עיסוק סביר נדיר, שאינו זמין או שאינו קיים, כך שלא קיים סיכוי סביר למבוטח למצוא עבודה במסגרתו", כאשר "חברת הביטוח לא תציע למבוטח עיסוק סביר אחר של ניהול, הדרכה או פיקוח באותו תחום בו עסק המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, אלא אם קיימת אינדיקציה כי המבוטח עסק בניהול, הדרכה או פיקוח באופן משמעותי גם לפני קרות מקרה הביטוח".

לעשות סדר בביטוח הסיעודי 

הצעד הנוכחי בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה, בא רק ימים ספורים לאחר שהרשות הוציאה תוכנית שאמורה לפתור את הבעיה שנוצרה בחודשים האחרונים, עם יציאתן של כל חברות הביטוח מתחום הביטוח הסיעודי לפרט. היום לא ניתן לקנות ביטוח סיעודי פרטי חדש. ביחס למי שכבר מחזיק בביטוח קיים - אין שינוי במצבו.

את הפיתרון מנסה ברקת לייצר באמצעות החייאת רעיון שעלה כבר בעבר, לפיו יתאפשר לחברי קופות החולים המבוטחים בביטוח סיעודי להרחיב את הכיסוי הניתן בפוליסות הנמכרות על ידי הקופות באמצעות יצירת רובד ביטוחי נוסף.

במסגרת זו יותר למבוטחים ברובד הבסיסי של הביטוחים של קופות החולים להרחיב את הכיסוי, בכפוף לחיתום רפואי - כך שחולים עלולים למצוא עצמם במצב שבו לא יוכלו לרכוש ביטוח כזה. המוצר הפרטי החדש שיתלבש על הביטוח הקבוצתי (ולא יימכר בלעדיו) יתאפשר לרכישה דרך רובד כיסוי שיגדיל את הזכאות לקצבה לשמונה שנים או דרך רובד כיסוי רחב יותר, שיבטיח קצבה לכל החיים. מרגע שהביטוח הנוסף יירכש, לא יידרש חיתום מחודש בעת מעבר בין קופות חולים.

ברשות פירטו כי במסגרת שני רבדי הכיסוי הללו תגדל גובה הקצבה ב-1,000 שקל בבית ו-3,000 שקל במוסד סיעודי, למשך תקופת הכיסוי המבוקשת, מעבר לסכום שניתן ברובד הבסיסי וזאת עבור מבוטחים שיצטרפו עד גיל 49. כיום הכיסוי הביטוחי הבסיסי בקופות החולים, מאפשר לקבל קצבה חודשית בגובה של עד 5,500 שקל לחודש, לתקופה של עד חמש שנים מקרות המקרה הביטוחי, במידה והמבוטח שוהה בבית, ו-עד 10,000 שקל לחודש למבוטח השוהה במוסד סיעודי. 

יומן קורונה:
ניוזלטר יומי על כל מה שצריך לדעת
הרשמה
הרישום נכשל
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988